Universal Dental – School Dental Consent Form

Universal Dental

School-Based Oral Health Program
Dental Consent Form

Student & School Information / Información del Estudiante Name of School / Nombre de la escuela * Room # / Salón # Grade / Grado Child’s Full Name / Nombre completo del niño(a) * Child’s Date of Birth / Fecha de nacimiento * Child’s Gender / Género Home Address / Dirección * City / Ciudad Zip Code / Código postal Phone Number / Número de teléfono * Parent/Guardian Email (optional, for a copy) / Correo electrónico del padre/madre o tutor (opcional) Health History / Historia de Salud

Check any conditions that apply / Marque cualquier condición que aplique: DiabetesEpilepsy / EpilepsiaHeart murmur / Soplo cardíacoRheumatic fever / Fiebre reumáticaAsthma / AsmaHepatitisBlood disorder / Trastorno de la sangreAnemiaChronic sinusitisGrowth problemsSeizures / ConvulsionesHearing problemsThyroid problemsBleeding disordersEar achesHeart problemsTobacco / drug useCancer / CáncerLatex allergy / Alergia al látexFainting / DesmayosCerebral palsy / Parálisis cerebralPregnancy (teens) / Embarazo (adolescentes) Other conditions (please describe) / Otras condiciones (por favor describa) Is your child taking any medication? (Yes/No – list if yes) / ¿Su hijo(a) toma algún medicamento? (Sí/No – escriba si es sí) Does your child have any allergies? (Yes/No – list if yes) / ¿Su hijo(a) tiene alergias? (Sí/No – escriba si es sí) Insurance / Medicaid / Lunch Program Does your child receive Free or Reduced Lunch? / ¿Su hijo(a) recibe almuerzo gratuito o a precio reducido? Yes / SíNo Does your child have Medicaid? / ¿Su hijo(a) tiene Medicaid? Yes / SíNo Does your child have other dental insurance? / ¿Su hijo(a) tiene otro seguro dental? Yes / SíNo

If your child has Medicaid / Si su hijo(a) tiene Medicaid:

Child’s Medicaid ID Number / Número de ID de Medicaid del niño(a) Name of Medicaid Program/Plan / Nombre del programa/plan de Medicaid ID number on the Medicaid card (if different) / Número de ID en la tarjeta de Medicaid (si es diferente)

If your child has private dental insurance / Si su hijo(a) tiene seguro dental privado:

Name of Insurance Company / Nombre de la compañía de seguros Insurance Company Phone Number / Teléfono de la compañía de seguros Group Number / Número de grupo Member/ID Number / Número de miembro/ID Name of Insured (policy holder) / Nombre del asegurado (titular de la póliza) Date of Birth of Insured / Fecha de nacimiento del asegurado SSN of Insured (if required by plan) / Número de Seguro Social del asegurado (si es requerido) Consent & Authorization / Consentimiento y Autorización

I am a custodial parent or legal guardian of the minor child named above. I authorize and consent for this child to receive dental treatment through the Universal Dental School-Based Oral Health Program, which may include an exam, cleaning, fluoride treatment, and sealants. I allow the school nurse/school representative and dental provider access to my child’s dental record.

I understand that by approving this form, I also give permission for IDPH (Illinois Department of Public Health), Quality Assurance audits, and for providers to return to my child’s school to re-check my child’s sealants, and I verify that I have read or received information regarding HIPAA.

Soy el padre/madre o tutor legal del menor mencionado anteriormente. Autorizo y apruebo que el niño(a) reciba tratamiento dental a través del Programa Escolar de Salud Oral de Universal Dental, que puede incluir examen, limpieza, tratamiento con fluoruro y sellantes. Permito que la enfermera o representante de la escuela y el proveedor dental tengan acceso al registro dental de mi hijo(a).

Entiendo que al aprobar este formulario también doy permiso al Departamento de Salud Pública de Illinois (IDPH), auditorías de control de calidad y a que los proveedores regresen a la escuela para revisar nuevamente los sellantes de mi hijo(a), y verifico que he leído o recibido información con respecto a HIPAA. I have read and agree to the consent above / He leído y acepto el consentimiento anterior * Parent/Guardian Full Name (electronic signature) / Nombre completo del padre/madre o tutor (firma electrónica) * Relationship to Child / Relación con el niño(a) * Today’s Date / Fecha de hoy * Submit / Enviar